Diyabetlinin Özel Sağlık Sigorta Sorunları Nasıl Çözümlenir?

Prof. Dr. Temel Yılmaz’ın Habertürk’te yayınlanmış yazısıdır. 

Özel sağlık sigortacılığı ile ilgili geçenlerde yazdığım yazı oldukça ilgi topladı.

Aslında yazı iki bölümden oluşuyordu. Araya zorunlu bir Canan Hoca yazısı girince yazının ikinci bölümü bu haftaya kaldı.

Bu yazıları bir süre önce diyabetli hastaların bana anlattıklarından yola çıkarak, özel sağlık sigortası yaptırırken yaşadığı sorunları aktarmak ve özel sigortacılık açısından yeni bir alan olan kronik hastalıkları olan insanlarla ilgili çözüm önerileri için kaleme aldım.

Bundan yüz yıl önce, özel sağlık sigortacılığın kurallarının yazıldığı dönemlerde, kronik hastalıkların (diyabet, yüksek tansiyon, obezite, koroner kalp hastalığı gibi) toplumdaki oranı çok düşüktü, asıl sorun enfeksiyon hastalıklarıydı.

Oysa gelişen teknolojiyle son 40 yıl içinde kronik hastalıkların oranında patlama oldu. Artık günümüzde erişkin yaş nüfusu yarısından fazlasında bir ya da birden fazla kronik hastalıklardan var. Sağlıklı insan bulmak neredeyse olanaksız.

Önümüzdeki süreçte modern özel sigortacılık anlayışında istense de istenmese de kronik hastalıkların sağlık sigortası kapsamında özel bir statüde değerlendirilmesi gerekiyor.

Diyabetli bir ekonomist, bir gün özel sağlık sigortası yaptırmak istiyor, bir kuruluşa başvuruyor. Kendisine herhangi bir hastalığı olup olmadığı soruluyor, diyabeti olduğunu söylüyor.

Sigorta kuruluşu hastaya iki seçenek sunuyor; “Sizi ya diyabeti kapsam dışı bırakarak sigortalayalım ya da diyabet için ek bir ek prim ödeyin diyabeti de dahil edelim” diyor.

Diyabetli hastam istenen primi çok yüksek buluyor ve itiraz ediyor, sigortadan vazgeçiyor. Aynı hasta ile aramızda geçen diyaloğu aktarmak istiyorum.

Hasta bana geldiğinde ilk sorusu “Diyabette beni bekleyen en önemli risk nedir?” oldu. ”Diyabetle ilgili bizi en çok endişelendiren önemli problem, günün birinde diyabete bağlı organ hasarlarınızın ortaya çıkması” diye cevapladım. “O zaman organlarımda bir hasar olmaması için ne yapmalıyım doktor?” dedi. “Basit” diye cevapladım. “Üç aylık kan şeker ortalamanızı gösteren bir test var buna HbA1c diyoruz. Bu test sonucunun %7’ nin altında olması gerekir. Bu değerin altında tutarsanız, yaşam boyu organ hasarı olmaz” dedim.

Bunun üzerine ,“Benim şu an HbA1c değerim %6,6. Mademki ben HbA1c değerini %7’nin altında tuttuğum sürece hiçbir zaman organ hasarı olmayacak, o zaman özel sağlık sigortası için başvurduğumda neden benden bu kadar yüksek bir prim istedi, bu haksızlık değil mi?” İşte bu soruyu cevaplayamadım. Haklıydı.

HER DİYABETLİNİN RİSKİ AYNI DEĞİL

Geçen yazıyı okuyan bazı sigortacı dostlarım bazı cümlelerime katılmadıklarını söylediler ve “Biz aslında isteyen diyabetlileri sigortalıyoruz. Ayrıca sigortalı yaşam boyu sigorta hakkını kazanmışsa diyabeti muaf olmuyor” diye itiraz ettiler.

Haklıydılar ama benim asıl bahsettiğim konu; özel durumlar değil, hemen her diyabetlinin gidip kolayca sağlık sigortası yaptırmasının mümkün olacağı bir sistemin kurulması.

Sigortacılık, sağlık ya da başka bir alanda olsun fark etmez risk planlaması üzerine kurulmuş bir sistem.

İlk bakışta bir özel sağlık sigortası yaptıracaksınız ve bir kronik hastalığınız, örneğin diyabetiniz, varsa sigorta kuruluşunun bu hastalıkla ilişkili ortalama bir risk değerlendirmesi yapıp, önünüze bir fatura koyması doğalmış gibi görünüyor.

Ancak hastalık, kronik bir hastalıksa, hele diyabet gibi yaşam boyu süren bir hastalıksa ve her döneminde farklı riskleri varsa, bunu ayrı bir statüde değerlendirmek gerekir. Diğer bir deyimle, diyabeti tek bir risk hesabı ile sınırlamak doğru değil.

Çok basit bir yaklaşımla tıbbi açıdan diyabet, hastalığın başlangıcından itibaren hafiften ağıra kadar dört farklı kategori ile sınıflamak mümkün.

HbA1c’nin güvenilir alan olarak kabul edilen %7’nin altında olduğu ve hiçbir organ hasarının bulunmadığı süreç. Bu dönemde komplikasyon riski, diyabetli olmayan sağlıklı bir insanın riski ile eşdeğerdir. Toplam diyabetlilerin yarısından fazlası bu gruptadır.

Bu dönemde HbA1c hedef değerlerin üzerindedir ama organ hasarı yoktur. Risk oranı yüksek değildir, hastayı daha iyi bir tedavi ve diyabet yönetimi konusunda ikna edilerek birinci döneme yani risksiz alana geri çekmek mümkün olabilir.

Bu dönem de olması gereken HbA1c hedef değerlerinin üzerinde, bir veya birkaç organda erken dönem hasarlarının başladığı ama organ fonksiyonlarının bozulmadığı süreç. Bu dönemde de iyi bir tedaviyle HbA1c’ yi hedef değerlerde tutarak organlarda kalıcı bir fonksiyon bozukluğunu önlemek, uzun yıllar hastayı bu dönemde tutmak mümkün.

Diyabet açısından riskin en yüksek olduğu dönem bu dönem. Aslında bu gruptaki diyabetliler toplam diyabetlilerin %10’ undan daha azını oluşturur.

Sonuçta, diyabetli bir hasta sigortalanırken yapılması gereken doğru uygulama, sigortalanacak her diyabetli hastanın yıllık vereceği prim oranının sigortalının hastalığının girdiği risk alanına göre belirlenmesi.

Hesap basit, ülkemizde yaklaşık 12 milyon civarında diyabetli var. İlaç tedavisi altındaki diyabetli sayısı 8 milyonun üzerinde. Bu diyabetlilerin %90’ı tip 2 diyabetli ve bu grup hastalarda, diyabet ortaya çıktıktan sonra uzun yıllar, en az 8-10 yıl, bir organ hasarı oluşturmuyor.

Erken dönemdeki bu grup diyabetlinin sağlık sigortacılığı açısından, diyabetli olmayan insandan daha farklı bir riski yok. Yapılan çalışmalar, ülkemizde 8 milyon diyabetlinin %50’ sinin birinci dönemde, yani erken dönemde olduğunu göstermekte. Bu 4 milyon yeni sigortalı demek.

Diyabet için yüksek prim nedeniyle, özel sağlık sigortası yaptırmayan ya da diyabeti kapsam dışı bırakıldığı için sigortadan ayrılan insanlar ve bu insanlarla birlikte sigortasını iptal ettiren diğer aile bireyleri hesaba katıldığında, özel sağlık sigortalarının bu konuda önemli bir kaybı olduğu kolaylıkla görülebilir.

Diyabette risk tanımı artık günümüzün teknolojisinde önceden öngörülebilir bir tanım. Bir diyabetli hastanın, hangi organında bozukluk olacağını artık 10 yıl öncesinden saptayabiliyoruz. Bu sadece diyabet değil, diğer kronik hastalıklar için de mümkün.

Kronik hastalıklarda risk yönetilebilir ve önlenebilir. Örneğin diyabetin en korkulan, hastanın yaşamını tehdit eden ve maliyeti en yüksek organ hasarı olan ‘Böbrek Yetmezliği’ ni basit bir testle on yıl öncesinden saptamak ve iyi bir diyabet yönetimi ile tamamen önlemek mümkün.

Diyabetin iyi yönetimi sadece basit bir kan şeker ölçümü ile başlıyor. Diyabetli, kan şeker değerlerine göre ilaçlarını planlıyor, diyetini gözden geçiriyor. Yüksekse hekimiyle ve beslenme uzmanıyla konuşuyor, önlemini alıyor ve organ hasarlarının oluşmasını önlüyor.

Bu basit örnekte olduğu gibi diyabette riski, akıllı sigortacılık uygulamalarıyla minimalize etmek mümkün..

Diyabette akıllı sigortacılık uygulamalarının ilk ve en önemli projesi bir yıl önce Allianz tarafından başlatılan Kronik Takip Projesi. Bu projede Allianz, bünyesindeki diyabetli hastalara ücretsiz kan şekeri ölçüm cihazı ve çubuklarını ayrıca şeker ölçüm cihazındaki sonuçlarını bir çağrı merkezine gönderecek veri aktarım cihazını ücretsiz olarak veriyor.

Bu yöntemle, diyabetlide düzenli kan şekeri ölçümü ve hastalık yönetimi ile ilgili olarak farkındalık oluşması sağlanıyor.

Özel bir program çerçevesinde düzenli kan şeker ölçümü yapan hastalara, tamamı sağlık personelinden oluşan bir çağrı merkezi ekibiyle destek veriliyor. Kan şekeri düşme ve yükselmelerinde diyabetli uyarılıyor, gerekirse ücretsiz ambulans gönderiliyor. Diyabetli isterse, kan şeker sonuçları anında doktoruna aktarılıyor. Bu yöntemle ilk yılda programa katılan diyabetlilerin HbA1c’sinde ortalama %1’den fazla bir düşüş sağlanmış.

Yapılan bilimsel çalışmalara göre, HbA1c değerindeki her 1%’ lik düşüş, diyabetlide organ hasarının %20-30 civarında azalması anlamına geliyor.

Bu akıllı sigortacılık uygulamalarının bir sonraki aşaması kronik hastalığı iyi yöneterek komplikasyon riskini azaltan hastaların ödüllendirilmesi olabilir.

Risksiz alanda uzun süre kalan hastaların ödüllendirme yöntemiyle teşvik edilmesi ile özel sigortacılık sisteminin kronik hastalık yönetiminde insan sağlığına katkıda ciddi rol oynayabilir.

Örneğin, diyabette organ hasarının oluşmadığı risksiz alan olarak kabul edilen HbA1c %7 değerinin altında kalan hastaların risk primlerinin düşürülmesi gibi ödüllendirme yöntemiyle desteklenmesi bu hastalığa bağlı organ hasarlarını önemli ölçüde azaltılmasıyla ülke bütçesine önemli bir katkıda bulunabilir.

• Dünyadaki değişen sağlık gündemi, kronik hastalıkların artışı göz önüne alındığında özel sigortacılık sisteminin yeni politikalar üretmesi kaçınılmaz bir durum.
• Diyabet başta olmak üzere kronik hastalıklarda, tıptaki yeni gelişmelerin ışığı altında risk tanımı yeniden yapılmalı, kronik bir hastalığı olan kişiye yüksek prim uygulaması yerine kademeli, riske göre prim uygulama sistemine geçilmesi gerekir.
• Diyabetlilerin tamamına yakın bir bölümünde, ilk 10 yıl içinde riskin diğer insanlardan büyük farkı olmadığı göz önüne alınırsa, özel sağlık sigortacılığında bu yöntemle çok büyük bir yeni pazarın açılacağı unutulmamalı.
• Diyabetlinin özel sağlık sigortası ile ilgili sorunları yeni bir kaç küçük düzenlemeyle tamamen çözümlenebilir.